WZÓR ODSTĄPIENIA OD UMOWY

dotyczy Konsumenta

UWAGA: formularz ten należy wypełnić i odesłać tylko w przypadku chęci odstąpienia od umowy

Andrzej Tajstra

FHU ITA Izabela Tajstra

Sienkiewicza 52

43-100 Tychy

info@igmedicalteam.pl

…………………………………………

(imię i nazwisko Klienta)

………………………………………..

…………………………………………

(adres Klienta do korespondencji)

…………………………………………

(numer telefonu/email do kontaktu)

ODSTĄPIENIE OD UMOWY NA ODLEGŁOŚĆ

Oświadczam, że odstępuję od umowy sprzedaży na odległość, zawartej w dniu

………………………………………… i dotyczącej zakupu następującego towaru

………………………………………………………………………………… za cenę ……………………………

Wydanie/odbiór towaru nastąpił w dniu …………………………………………………..

W związku z powyższym, oświadczam, że dokonam zwrotu towaru niezwłocznie, nie później niż w terminie czternastu dni. Poniżej wskazuję dane do zwrotu ceny towaru, który powinien nastąpić niezwłocznie, nie później niż w terminie czternastu dni.

…………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Mam świadomość, że przekazane przeze mnie dane osobowe będą przetwarzane przez Sprzedawcę w celach związanych z wykonaniem odstąpienia od umowy oraz spełnieniem związanych z nim żądań i to na zasadach określonych w odpowiednich przepisach prawa. Wiem, że przysługuje mi prawo do żądania od administratora danych dostępu do swoich danych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, lub sprzeciwu wobec przetwarzania, a także prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego.

 

……………………………………………………

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                               (imię, nazwisko i podpis Klienta)
          * – niepotrzebne skreślić